Kötelességünk jól megérteni és aztán dönteni.

Biztosít-e autonómiát a judaizmus orvosi kérdésekben a betegnek?

Noha a judaizmus világa a Tóra útmutatását követi, a szekuláris világ bízhat a konszenzusban. Ennek kö­vet­keztében minden, a teljes társadalmat érintő döntésnek széleskörűen nyitottnak és befogadónak kell lennie csaknem minden filozófia, értékrend és vallásos hit iránt. Mivel csak nagyon kevés dologban értünk valamennyien egyet, ezért csak kevés dolgot lehet jogszerűen körül­határolni anélkül, hogy megsértenénk valakinek (vagy valakiknek) a személyes szabadságát.

Amikor tehát az orvosi etika és különösen az orvosi dön­téshozatal kerül szóba, a szekuláris társadalom nagyon ritkán kényszerít bárkit is arra, hogy bármely terápiát is elfogadjon. Elmúltak már azok az idők, amikor az orvos mindent jobban tud, és a beteg csak vakon követi az utasításokat. Ehelyett a modern hozzáállás számos univerzális alapelven nyugszik.

A szekuláris társadalom számos dolgot vár el az orvosoktól: bármely egészségügyi döntését a beteg érdekében kell meghoznia (a beteg érdekének elve); az orvos nem okozhat kárt (a nem-ártani elve); és az ellátást mindenki számára egyenlően, előítéletek nélkül és tisztességesen köteles biztosítani (igazságosság elve). Mindhárom követelmény eltörpül azonban a negyedik mellett – a felelősség végső soron a pácienssé, ezért ő mondja ki az utolsó szót az őt érintő egészségügyi döntésekben (a hatalommal való visszaélés tilalma – autonómia).

Természetesen felmerül a kérdés, hogy hogyan tud a laikus páciens élni az önrendelkezésével, ha nem érti a választási lehetőségeit. Ezért az egyik legfontosabb követelménye a valódi betegautonómiának az értő beleegyezés fogalma. Elegendő információt kell adni a páciensnek ahhoz, hogy tájékozottan és átgondoltan hozhasson döntést.

A szekuláris társadalom szokásos értelmezése szerint az értő beleegyezés a páciensnek azon a jogán alapul, hogy élhessen az autonómiájával azáltal, hogy eldönti, milyen műveletet enged, és mit nem enged végrehajtani a testén.

Vannak, akik (hibásan) úgy érvelnek, hogy ez a jog nem egyeztethető össze a judaizmussal, amely paternalista nézőpontot képvisel az emberi törekvésekről, ideértve az orvosi gyakorlatot is.

A Tóra azt mondja, hogy az ember Isten képére terem­te­tett, és tanításai szerint az ember teste a Teremtő tulaj­do­na. Mivel az ember csak gondviselője a testének, és gon­dos felügyelőjének kell lennie, úgy látszik – érvelhet­nénk -, hogy el kell fogadnia az orvosi kezelést. Úgy tűnhet, hogy mindez kizárja az értő beleegyezés koncepció­ját a zsidó törvények szerint. Ugyancsak úgy tűnhet, hogy a zsidó orvosok etikusan nem ajánlhatnak fel olyan ke­zelést, amelyről nem hiszik, hogy az optimális választás volna.

A judaizmusban olyan értő beleegyezésre van szükség, amely bizonyos értelemben szigorúbb, mint amit a szekuláris társadalom használ. A fenti érvelés ugyan nem a helyes leírása a zsidó álláspontnak, és noha a Tóra megközelítése különbözhet a szekuláris társadalométól, a judaizmusban valóban olyan értő beleegyezésre van szükség, amely bizonyos értelemben szigorúbb, mint amit a szekuláris társadalom használ.

A fő különbség a szekuláris és a zsidó megközelítés között a jogok és kötelezettségek különböző felfogásában van. A szekuláris gondolatmenet elkerülhetetlenül ahhoz a következtetéshez vezet, hogy a páciensnek jogában áll elutasítani bármilyen orvosi információt. A judaizmusban követelmény mind az információ megértése, mind a megfelelő terápiába való beleegyezés. Ezek az elvárások az értő beleegyezést jogból kötelezettséggé alakítják át. A beteg szempontjából minden embernek kötelessége vigyázni a testére és felelősségteljes egészségügyi döntéseket hozni.

A zsidó pácienstől elvárt értő beleegyezés a pénzügyi menedzser munkájával rokon, akire az ügyfele a tőkéjét bízta. Ebben az esetben az Örökkévaló az ügyfél, a tőke pedig a beteg teste. Ahogy a pénzügyi menedzsernek is kötelessége alaposan megismerni minden befektetési lehetőséget, mielőtt választana közülük, ugyanígy a beteg is köteles megvizsgálni a lehetséges orvosi döntéseket, mielőtt cselekedne. Miután összegyűjtötte az összes szükséges információt, a menedzsernek KELL eldöntenie, hogy hová fekteti be az ügyfele pénzét, hiszen erre szól a megbízatása. Csak akkor hagyhatja azt készpénzben, ha alapos megfontolás után, az összes befektetési lehetőséget az ügyfele számára elfogadhatatlannak ítéli.

Hasonlóképpen nekünk is, mint a testünk gondos felügyelőjének, megbízatásunk, hogy megismerjük az összes értelmes lehetőséget, a nem cselekvést is beleértve, mielőtt meghoznánk egy egészségügyi döntést. Az összes lehetőség mérlegelése után azonban a Tóra azt várja el tőlünk, hogy a lehető legjobb megoldást válasszuk; ti. azt, amit egy gondos felügyelő is választana.

Az önrendelkezésnek a judaizmus által megengedett mér­téke az egyes esetekben egyenesen arányos azzal, hogy mekkora az egyetértés az orvosok között az adott be­tegség megítéléséről és kezeléséről. Ha az orvostudomány egységes volna, és minden problémára egyértelmű vá­laszt adna, amelyben az összes orvos egyetért, akkor az egyén aligha választhatna a terápiák közül. A páciens min­den kutatása ugyanarra vezetne, és kénytelen lenne kö­vetni az orvosa tanácsát.

A valóságban viszont a legtöbb orvosi döntés több tényezőből áll – beleértve ezekbe a társadalmi és a pszichológiai tényezőket is –, amelyeket meg kell vizsgálni, és meg kell beszélni. Csak a legegyértelműbb problémákra van biztos válasz.

Némely döntés annyira nyilvánvaló, hogy az egyénnek valóban nincs választása. Akit bakteriális agyhártyagyulladással diagnosztizálnak, annak antibiotikumra van szüksége. A gyógyszer visszautasítása csaknem biztos halált jelent. A tabletta lenyelése pedig csak ritkán fellépő (és általában kezelhető) allergiás reakciók kockázatát rejti. A gondos felügyelőnek muszáj elfogadnia az antibiotikumot, amint közölték vele az orvosi tényt. Ha visszautasítja, a zsidó törvény lehetővé teszi, hogy kényszerítsük a terápiába való „önkéntes” beleegyezésre.

De hogy lehet egy kikényszerített beleegyezés érvényes? Ez olyan, mint az amerikai „önkéntes” adórendszer, amely kényszeríti az embert, hogy önkéntesen teljesítse adófizetési kötelezettségét.

Egy mélyebb szinten azonban csak arra kényszerítjük, hogy teljesítse a kötelezettségét mint a teste gondos felügyelője. Ezt a gondolatot a szekuláris társadalom azonnal elfogadta. A gondolat, hogy néhány döntés annyira irracionális, hogy a társadalom beavatkozhat, és kényszerítheti az egyént bizonyos cselekvésekre, jól látható az elmeorvoslás és a szekuláris jog mezején. Egy bizonyos szinten, ha valaki önmagára vagy másokra veszélyesnek tekinthető, akarata ellenére is elmeosztályra szállítható. Aki ésszerű indok nélkül visszautasítja a bakteriális agyhártyagyulladás antibiotikumos kezelését, az veszélyt jelent önmagára, mert nem viselkedik a teste gondos fel­ügyelőjeként, és nem védi meg azt az életveszélyes betegségtől.

De mi van akkor, ha egy veszélyes operációval állunk szemben? Sok szempontot kell megvizsgálni és tisztázni, mielőtt okos döntést tudnánk hozni. Mik a kockázatok? Meddig lehet biztonsággal elhalasztani a műtétet? Mi a várható eredmény? Vannak-e más értelmes megoldási lehetőségek? Ezeknek a kérdéseknek a megválaszolása jelenti a zsidók értő beleegyezésének „értő” részét. De amint összegyűjtötte és megértette az összes információt, a páciensnek ezekre az információkra támaszkodva döntést kell hoznia.

Mélyebben megérthetjük a témát Rabbi Moshe Fein­stein responzumából, aki az előző generáció vezető há­lá­chikus tekintélye volt. Egyértelműen elfogadta, hogy a pá­ciensek véleménye lényeges része az orvosi döntéshoza­tal­nak. Csak azokban az esetekben lehet kényszert alkalmazni (noha persze nem fizikai kényszert), amikor a kezelés egyértelmű és nyilvánvaló. Azokban az esetekben, amikor a páciens visszautasítja a kezelést, különbséget tesz azok között, akik félnek az eredményes terápiával járó fájdalomtól, és akik nem bíznak az orvos ítéletében.

Az orvos köteles elmagyarázni a különböző lehetőségekről alkotott értékelését, de végső soron a helyes döntés meghozatalával megbízott felügyelő a páciens.

Azt a pácienst, aki elfogadja a kezelés megfelelő voltát, de fél az azzal járó fájdalomtól, meg kell győzni, hogy teljesítse a kötelességét, és fogadja el a megfelelő terápiát. Azt pedig, aki nem bízik meg az orvos tanácsában, olyan doktorhoz kell irányítani, akiben megbízik, hogy megkapjuk a beleegyezését. Azért szükséges ez, mert a páciensnek meg kell győződnie arról, hogy hiteles információt kapott, ahhoz, hogy a teste gondos felügyelőjeként léphessen fel. Ez visszavezet minket oda, hogy a páciensnek el kell fogadnia az indokolt kezelést, de visszautasíthatja, amíg úgy nem érzi, hogy gondos terápia lefolytatására kapott javaslatot.

Láthatjuk ebből, hogy az orvos része a zsidó belegyezési folyamatnak. A lehetőségek széles skáláját kell felajánlania, mert végső soron a páciensnek kell döntenie a kezelések megfelelő elvégzéséről. Az orvosnak természetesen kötelessége kifejteni a különböző lehetőségekkel kapcsolatos meglátásait, de az utolsó szó kimondása a páciens, a saját testének megbízott felügyelője, és nem az orvos feladata.

A korlátok, amelyeket a judaizmus az értő beleegyezés terén megszab, ugyanazok, mint amiket a zsidó élet többi területén is felállít. A judaizmus az összes lehetőség intellektuálisan őszinte mérlegelését várja el. Elvárja, hogy őszintén mérlegeljük a választási lehetőségeket, és döntsünk a logikára, az önismeretre és a Tórára alapozva. Miközben távolról sem vonjuk ki a judaizmust a modern orvos-beteg kapcsolatok köréből, ez az elvek mindazok példaképévé emelhetnek minket, akik racionális hozzáállásra vágynak az orvosi döntések bonyolultságában.

 fordítás · Lengyel Enikő